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EMERGENCIAS EN LA MEDICINA PALIATIVA
EMERGENCIAS EN LA MEDICINA PALIATIVA
Dr. Marco Ferrandino Carballo.
PRÓLOGO INTRODUCTORIO.
El envejecimiento de la población y el creciente número de personas
con enfermedades crónico-degenerativas y con cáncer, representan
un reto importante para los servicios de salud en las sociedades
desarrolladas. Muchos de estos enfermos, al final de su vida, padecen
un sufrimiento intenso y precisan una atención sanitaria y social, que
implica a todos los ámbitos asistenciales.
El control eficiente de síntomas, en su conjunto, es el fundamento
y la razón de ser de la Medicina Paliativa. Frecuentemente, médicos
y pacientes se concentran en el control del dolor, olvidando el resto
de las molestias, que aquejan al paciente. Habría que recordar que el
dolor y otros síntomas están indisolublemente ligados. En los últimos
años, los conocimientos sobre fisiopatología y metodología del
control de síntomas han avanzado, permitiendo mejores resultados
terapéuticos.
El presente texto, va dirigido a estudiantes de medicina y
profesionales de la salud interesados en mejorar su formación en el
campo de la Medicina Paliativa, específicamente en el abordaje de
las emergencias de frecuente aparición al témino de la vida. Hemos
estructurado un texto con un temario amplio, que le permitirá al lector
obtener un criterio general y conciso del abordaje de las distintas
emergencias, que con mayor frecuencia encontramos en nuestra
práctica clínica. El estudiante encontrará, al término de cada capítulo,
referencias actualizadas al momento de la publicación, con las cuales
podrá ampliar su criterio académico.
Este libro, como todo gran proyecto, se nutrirá de las anotaciones y
comentarios, que los lectores puedan realizar.
EMERGENCIAS EN LA MEDICINA PALIATIVA
Definiciones Generales
Cuidados paliativos
Son aquellos que “consisten en la asistencia total, activa y continuada
de los pacientes y sus familias por un equipo multiprofesional, cuando
la expectativa médica no es la curación. La meta fundamental es dar
calidad de vida al paciente y su familia. Debe cubrir las necesidades
físicas, psicológicas, espirituales y sociales del paciente y sus
familiares, incluyendo el proceso de duelo”(5 de mayo de 1991.
Subcomité Europeo de Cuidados Paliativos de la CEE.).
Paciente con condición no curable
Es aquel, que presenta una enfermedad avanzada, progresiva e
incurable, en quien el tratamiento especifico para la enfermedad ha
sido optimizado al máximo. El mismo presenta múltiples problemas
o síntomas intensos, que no mejoran a pesar del tratamiento adecuado
y cuyo pronóstico de vida es limitado.
Estos pacientes pueden tener condiciones Oncológicas o No
oncológicas.
Criterios de terminalidad en el paciente oncológico
• Presencia de una enfermedad oncológica avanzada, progresiva
e incurable con diagnóstico histológico demostrado. En algunas
situaciones especiales y de manera excepcional, se aceptará la
ausencia de diagnóstico histológico. En estos casos, en los que por
la situación clínica del paciente no se considera adecuado proceder
con una investigación exhaustiva de su neoplasia, se habrán excluido
tumores potencialmente tratables.
• Haber recibido terapéutica estándar eficaz y encontrarse en
situación de escasa o nula posibilidad de respuesta al tratamiento
activo específico, para su patología oncológica. En determinadas
situaciones, se utilizan recursos considerados como específicos, por
su impacto favorable sobre la calidad de vida (quimioterapia oral, radioterapia, hormonoterapia, bifosfonatos, moléculas en 3
a y 4 a línea y otros).
• Presencia de problemas o síntomas intensos, múltiples,
multifactoriales y cambiantes.
• Impacto emocional en el paciente, familia y equipo terapéutico
relacionado con el proceso de muerte.
• Pronóstico vital limitado de los últimos meses de vida, a excepción
de aquellas situaciones clínicas complejas en las que se aconsejen
cuidados paliativos, con el propósito de sumar en calidad de vida.
Criterios de terminalidad en el paciente no oncológico
• Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, sin respuesta
al tratamiento médico o quirúrgico.
• El tratamiento específico, para la patología de base, ha sido
optimizado al máximo para el paciente. En general, el tratamiento
específico debe mantenerse en la fase final de la enfermedad. La
sustitución del mismo, por tratamiento paliativo puro es una excepción
justificada solo en situaciones de proximidad del éxitus.
• Presencia de problemas o síntomas intensos, múltiples,
multifactoriales y cambiantes a pesar del empleo del adecuado
tratamiento específico, necesitando varias visitas a urgencias u
hospitalizaciones en los últimos 6 meses.
• Impacto emocional en el paciente, familia y equipo terapéutico
relacionado con la presencia, explícita o no de la muerte, con numerosas
demandas de atención sanitaria en el domicilio, residencias asistidas
u otros.
• Pronóstico vital limitado. Los pacientes susceptibles de una
atención específica son aquellos, que presenten una situación más
cercana al final de la vida. Los instrumentos, que pueden facilitar la
discriminación adecuada en la mayoría de las enfermedades de base,
se basan en el diagnóstico y el pronóstico.
• Dentro de los No Oncológicos, los criterios de Situación Terminal
son los siguientes:
1. Insuficiencia Cardíaca Congestiva (ICC): Síntomas de ICC en
reposo a pesar del tratamiento (incluyendo al menos un IECA y un
diurético), ICC grado IV con fracción de eyección < 20%. Arritmias
no controlables a pesar de tratamiento, historia de síncopes, disnea
severa.
2. Insuficiencia Respiratoria Crónica y EPOC: Enfermedad con
FEV1 < 30% presencia de Cor pulmonale o fallo cardíaco derecho,
hipoxemia en reposo con O2 domiciliario pO2 < 55 o Sat.parcial de
oxígeno < 88%, Hipercapnia, pérdida de peso ≥ 10% en los últimos 6
meses, Taquicardia en reposo ≥ 100 rpm. EPOC grado IV.
3. Insuficiencia Hepática: Enfermo no candidato a trasplante
hepático, ascitis refractaria a restricción de líquidos y diuréticos,
peritonitis bacteriana, síndrome hepato-renal, encefalopatía hepática
refractaria a restricción proteíca, lactulosa y neomicina, sangrado
recurrente por varices a pesar del trasplante adecuado. Pérdida de
peso progresiva, mal nutrición.
4. Insuficiencia Renal: Pacientes que podrían ser candidatos a
diálisis, pero rechazan la misma o el trasplante tienen una expectativa
de vida menor a 6 meses. Presenta oliguria < 400 ml/24h, pericarditis
urémica, síndrome hepato-renal.
5. Demencia Avanzada: Deterioro cognitivo muy severo, incapaz
de comunicarse verbalmente con sentido, reconocer a cuidadores y
otros. Con complicaciones médicas en el último año como neumonitis
por aspiración, infecciones de tracto urinario, sepsia, fiebre recurrente
tras antibiótico, dificultad para deglutir.
6. Esclerosis Lateral Amiotrófica: Su tratamiento es siempre
paliativo, ya que se produce la muerte neuronal de neuronas motoras,
sin afectación de neuronas sensitivas, musculatura ocular, esfínteres
y función cognitiva. (Estos pacientes reúnen siempre criterios,
independientemente del grado de afectación